为规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，确保医疗安全，以实际行动推动学习实践科学发展观，医院决定以“强化责任、留住生命”为主题开展医疗安全百日行动。现结合医院实际，制定本方案。
一、时间
从2009年5月6日至2009年8月13日。
二、目标
通过开展医疗安全百日行动，端正办院方向，坚持社会效益第一,坚持质量安全第一，牢固树立“医疗安全无小事，医疗安全我负责，医疗安全我确保”的工作理念，认真落实医疗核心制度和诊疗常规，全面提高医疗服务的安全性，杜绝责任性医疗纠纷和医疗事故发生，最大限度减少非责任性医疗纠纷，让广大患者看放心病，就安全医。
三、内容
（一）狠抓学习，全面提升医疗核心制度的知晓率
认真组织学习十三项医疗核心制度和院感知识，主要包括《会诊管理制度》、《首科首诊医师负责制度》、《医师值班制度》、《医师交接班制度》、《谈话签字制度》、《查房制度》、《三级医师负责制度》、《医疗请示报告制度》、《危重病例讨论制度》、《手术申报审批制度》、《手术管理制度》、《危重病人抢救报告及死亡报告制度》、《术前谈话暨签署手术同意书的管理规定》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等。
（二）狠抓医疗安全隐患整改，有效提高医疗服务的安全性
1、明确医疗安全隐患的重点科室：各手术科室、产科、心内科、ICU、血透室、感染科、院感监测各相关科室。
2、明确医疗安全隐患的重点病例：各种类型心脏疾病、平产接生、手术病人、评估有风险的疾病。
3、明确医疗安全隐患发生的重点因素
（1）术前准备不充分，对检查及阳性结果重视不够或未查看，该会诊未会诊，未确诊而盲目手术。
（2）手术意外。
（3）产程观察不仔细，不按规定守产程，围产期评估不到位。
（4）对熟人及轻症病人重视不够，观察病情不认真，马虎对待。
（5）观片和看心电图报告的水平能力低。
（6）谈话告知不及时，不仔细，未全面把医疗风险考虑进去。
4、明确医疗安全隐患的重点表现
（1）查房不规范。医师查房不认真询问病情，体格检查马虎，甚至不做。上级医师查房走过场，流于形式，不能正确指出下级医师的诊疗问题。护理人员不按护理级别的要求认真巡视病房，观察病情走过场,不落实床头交接班制度。
（2）违反操作规程。术前不按要求检查、准备、讨论、审批，不严格执行手术适应症。术前不做手术部位标记，或术前有标记、术后无标记查对记录。手术室与手术科室对手术患者无交接记录。手术患者贵重物品未落实登记签字等。
（3）会诊制度不落实。该会诊的不会诊，会诊的意见不记载、不落实。术中发现与诊断不相符、扩大手术范围或手术进展不顺利不及时请示上报会诊。该转科的不转科，该转院的不转院，增加医疗风险。不归口收治病人，影响治疗效果。
（4）谈话签字不到位。不履行病情和治疗方案知情同意告知或告知不及时，病人没签字；手术、麻醉知情同意告知谈话过轻；不认真分析病情，对病情危险性估计不足，对病人家属谈话告知范围小，主要成员不知情，对危重病人或有纠纷倾向的病人科主任不亲自谈话沟通，不反复与家属谈话告知；紧急抢救病人时，无专人及时谈话告知，家属不知晓、不理解。
（5）病历书写质量差。字迹潦草、涂改、刮擦，不能按时完成，医嘱更改、病情变化不作记录，不按时书写上级医师查房记录。科主任不组织科内病历质控，未把好病历出科关。医生交班报告书写不规范，未按要求签字。护士执行医嘱打折扣，护理记录书写不及时；护士长每日下班前或早晨上班后对重点病历不检查；部分护士在值班期间，不仔细观察病人和护理体检，伪造护理记录。
（6）请示报告制度不执行。值班医生、护士对病人突发情况不及时向科主任、护士长汇报，科主任对危重病员、疑难病例、重大手术不向医务部及分管院长汇报。
（7）对因设备、技术达不到而不能开展的手术或治疗费用大包大揽，胆大妄为，不择手段强留病人。
（8）首诊医师不负责任，接诊病人不测血压、体温，不做心肺腹部检查，辅检该做的不做，不写门诊病历，病人拒绝做检查或住院不签字。
（9）医技检查不认真，报告不及时，诊断不准确，或在检查后自作主张参与病人的治疗。
（10）护理人员不严格执行操作规程和工作制度，职责不落实。如不执行查对制度或查对不仔细出现错误，换错液体、不挂输液卡、签字不规范等。
（11）医务人员服务态度恶劣，言语简单，有生、冷、硬、顶的行为，沟通不到位，导致病人对服务不满意。
（12）急救意识淡薄。不严格执行《急、危、重病人连贯医疗服务制度》，4120医护人员不能及时出诊，急、危、重病人得不到及时救治。急救药品、物品摆放不整齐，不及时补齐，乱丢乱放，不及时清理，有过期失效药品。急救器械不按时消毒，不及时更新和补充。
（三）狠抓制度落实，确保医疗安全百日行动见成效
1、加强对科主任及护士长执行力的考核考评。重点考评科主任、护士长学习贯彻相关制度的具体措施；考评科主任、护士长执行相关制度有无记录及持续改进措施；考评科主任、护士长执行相关制度是否达到预期效果，科室现状是否明显改观。
2、强化医疗核心制度的落实力度。重点查看执行核心制度是否走过场；查看执行核心制度是否有打折扣现象；查看执行核心制度是否有显著成效。
3、认真开展医疗安全百日行动的总结评估。重点看此次行动覆盖面是否达到100%，干部职工知晓率是否达到100%，参与率是否达到100%，科室医疗安全工作是否达到既定目标要求。
四、方法步骤
1、5月6日—6月14日为集中学习阶段。其间每周二、四晚上7：00—9：00为科室集中学习时间，各科室要认真组织学习规定内容，做好考勤及个人笔记，医务部、护理部要加强检查，其学习内容纳入第二季度业务考试范围。
2、6月15日—7月14日为自查自纠阶段。各科室要针对实施方案列举的医疗安全隐患重点科室、病例、因素及表现，联系近几年来发生的医疗纠纷案例，认真剖析，找准问题，查明原因，形成书面报告。本阶段结束时，医院领导小组集中听取各科室自查自纠情况汇报，凡不认真、不准确的科室，责令延长时间进行补火。
3、7月15日—8月13日为整改提高阶段。各科室要针对查出的问题，拿出切实可行的整改措施，切实做到未整先改，边整连改。
五、保障措施
（一）加强领导，精心组织。医院成立医疗安全百日行动领导小组，院长常会清任组长，分管业务工作的副院长赵玉生、张光宇任副组长，医务部、护理部负责人为成员。由赵玉生副院长总牵头，医务部及护理部负责人组成工作专班，负责日常工作。
（二）加强督查，狠抓落实。领导小组将定期和不定期督查，发现问题，及时通报处罚。今后，凡发生医疗纠纷的，必须提交医院鉴定小组鉴定责任，并严格按照《医疗安全问责制》和《医务人员医德考评实施细则》实行责任追究。
|
