2021年5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》）已正式施行。 医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。作为我国医疗保障领域第一部行政法规，《条例》进一步明确了医保经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等相关主体使用医疗保障基金的行为，明确为老百姓的“看病钱”划清了不能触碰的“红线”。《条例》的施行，将为医疗保障基金监督管理提供了基本遵循和更加具体的法律措施，有力推动医疗保障领域依法行政并提升医疗保障治理水平，有效维护医疗保障基金安全高效运行。 问：《条例》出台背景？ 答：医疗保障基其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。 问：《条例》的适用范围？ 答：《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。 此外，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。 问：《条例》对基金使用各相关主体提了哪些要求? 答：《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。 一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。 二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。 三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。 四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。 五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。 问：《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面，作了哪些规定？ 答：一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。 二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。 三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。 四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。 五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。 问：对骗保等违法行为的惩处，《条例》 作了哪些规定？ 答：《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。 一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。 二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务；对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。 三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。 四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。 五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。 问：医保经办机构有哪些权利、义务及违反《条例》规定的法律责任？ 答：医保经办机构的权力有，与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。 可以督促违反协议的定点医药机构履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。 根据医疗保障行政部门的要求，暂停涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的定点医药机构的医疗保障基金结算，暂停违法违规使用医疗保障基金的参保人员一定期限的联网结算。 医保经办机构的义务的义务有，应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督；及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单；按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。 不得收受贿赂或者取得其他非法收入。不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。不得侵占或者挪用医疗保障基金。不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。 医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。 通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会 计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取 医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人 员依法给予处分。 收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。 违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。 违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。、 问：定点医药机构有哪些权利、义务及违反《条例》规定的法律责任？ 答：定点医药机构的权利有，集体谈判协商并签订服务协议，督促医保经办部门履约的权利，陈述、申辩权，申请行政复议或者提起行政诉讼的权利，信息被保护权利，举报、投诉的权利。 定点医药机构的义务，《条例》在“加强行业自律，规范医药服务行为”“按照规定提供医药服务，提高服务质量”“建立医疗保障基金使用内部管理制度”“组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况”“执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证”“确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”“不得侵占或者挪用医疗保障基金”等十二个方面明确了具体规定。 定点医药机构违反《条例》规定的法律责任有：国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： 1.分解住院、挂床住院 2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务 3.重复收费、超标准收费、分解项目收费 4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施 5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利 6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 问：参保人有哪些权利、义务及违反《条例》规定的法律责任？ 答：参保人享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务；监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构的权利；有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉；有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
参保人义务有，持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明；按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受；不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金；不得侵占或者挪用医疗保障基金。
参保人违反《条例》规定的法律责任。个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。此外，个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。 |
